Hepatitis crónica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina.
Histología
Se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis. Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.
Como puede verse, los términos persistente y activa convencionalmente designan en este contexto, cuadros histopatológicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que toda inflamación crónica tiene una actividad que persiste.
Causas
Hepatitis B
Hepatitis crónica activa Ag-Hbe positivo. Formas evolutivas:
La hepatitis crónica por VHB resulta de una respuesta débil o inexistente de los linfocitos T citotóxicos contra los hepatocitos infectados (13).
Se caracteriza por replicación viral activa asociada a un espectro de lesión hepática que va desde la hepatitis lobulillar a la cirrosis pasando por diversos grados de hepatitis crónica activa (14), es decir, una situación de destrucción permanente de hepatocitos.
Entre estos pacientes y en el área mediterránea se produce anualmente la seroconversión a Ag-Hbe negativo con Ac-Hbe positivo en un 10 a 15% de los casos, con normalización de las transaminasas y disminución de la actividad inflamatoria (14,15,16). Una vez se ha producido la seroconversión la evolución de la lesión hepática es variable (
Figura 3).
Hepatitis crónica Ag-Hbe negativa: mutantes del virus B:
La infección por el virus B de larga evolución se caracteriza por la presencia junto al virus B salvaje de mutantes en la región core y en la región pre-core en porcentajes variables como resultado de la presión inmunológica.
Los virus B mutantes en la región core inhiben la replicación del virus B salvaje, son los primeros eliminados cuando se produce una reconversión y no producen resistencia al tratamiento con interferón-alfa (17).
Por su parte, los mutantes en la región pre-core, Ag-Hbe negativo, no son capaces por si solo de producir lesión hepática, no se trata de un virus distinto al salvaje sino una mutación producida en el curso de la infección crónica (14, 15, 18, 19), su aparición espontanea se acompaña de remisión de la inflamación hepática. Durante el seguimiento de 70 pacientes con hepatitis crónica B el 50% seroconvirtieron espontáneamente a Ag-Hbe negativos al mismo tiempo que se producia una mejoría de la lesión hepática.
Por lo anterior, consideramos primero aparecen mutantes en la región core y pre-core, durante el curso de la infección crónica por el virus B de larga evolución debido a la presión del sistema inmunológico del sujeto; estos mutantes dificultarían la replicación eficaz del virus B, además, los mutantes pre-core, que carecen del Ag-Hbe que induce tolerancia inmune, provocarían una disminución de esta tolerancia lo que daría lugar a una reactivación del sistema inmune que provocaría la citolisis de los hepatocitos infectados y elevación de las transaminasas en una primera fase y a continuación una disminución de la replicación viral, disminución del ADN-VHB en suero que puede hacerse indetectable y disminución de la citolisis y la lesión hepática (20). Esta situación de equilibrio inestable es lo que caracteriza a la situación de portador crónico de virus B Ag-Hbe negativo en el curso de una hepatitis crónica.
Formas evolutivas:
La evolución de la hepatitis crónica B Ag-Hbe negativa depende del grado de lesión hepática previa:
- Si se encuentra en la fase de hepatitis crónica activa se puede producir una mejoría histológica importante quedando solo lesiones residuales, por otra parte, puede incluso producirse la eliminación del virus B con negativización del Ag-HBs (15).
- Si existe ya una cirrosis, esta pude permanecer inactiva desde el punto de vista bioquímico y virológico pero aparecerán las complicaciones resultantes del grado de insuficiencia hepática y de la hipertensión portal.
- Después de la seroconversión Ag-Hbe negativo y tras un periodo de inactividad en el 30% de los casos se puede producir otra nueva reactivación que en ocasiones puede adquirir una forma explosiva acompañándose de una necrosis grave (21, 22).Esta situacióm se observa en un 30% de estos pacientes.
- Finalmente, una minoría de pacientes que seroconvierten continúan con elevación de las transaminasas y replicación viral con progresión de la lesión hepática (
Figura 4).
Hepatitis C
Pronóstico
La hepatitis C es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica en los Estados Unidos en la actualidad. Al menos el 80% de los pacientes con hepatitis C aguda desarrollan finalmente infección hepática crónica y entre un 20% y un 30% desarrollan cirrosis. Del 1% al 5% de los pacientes pueden desarrollar cáncer hepático. En este momento, la hepatitis C es la causa número 1 de trasplante de hígado en los Estados Unidos.
- Hepatitis crónica
- Cirrosis
La hepatitis C crónica
Una hepatitis C se vuelve crónica cuando el virus se queda en el organismo durante más de seis meses.
-Se habla de hepatitis crónica "persistente" cuando los síntomas son moderados y las consecuencias sobre el hígado poco importantes. El mayor riesgo lo constituye la transmisión del virus a otras personas.
-Se habla de hepatitis crónica "activa" cuando el virus sigue destruyendo el hígado por su actividad. El riesgo es entonces la evolución hacia la cirrosis del hígado al cabo de veinte a treinta años.
La cirrosis del hígado está ligada a la desaparición de un número importante de células del hígado que van siendo sustituidas por células menos eficaces y por tejido fibroso. Cuando la cirrosis avanza, el hígado no puede cumplir correctamente su función y la siguiente fase suele ser la evolución hacia una cáncer de hígado (en un 30% de los casos, después de una media de 10 años de evolución de la cirrosis). Hay que vigilar regularmente el hígado para detectar un eventual cáncer lo antes posible e intentar extirparlo con cirugía.
Cuantas más causas originarias de hepatitis crónica se acumulen, más rápida será la evolución hacia la cirrosis: VHC más virus de la hepatitis B, alcohol, medicamento tóxico para el hígado, etc.
Hepatitis d
La hepatitis delta puede ser de curso limitado o evolucionar hasta volverse crónica. Los virus de la hepatitis delta (VHD) y de la hepatitis B (VHB) pueden producir infección coexistente, o la infección por el virus delta puede sobreañadirse a un estado de portador del VHB. En este último caso, la hepatitis delta a veces se diagnostica erróneamente como exacerbación de la hepatitis B crónica. En varios estudios realizados en Europa y en los Estados Unidos, del 25% al 50% de los casos de hepatitis fulminante se observa en el caso de superinfecciones y no de infecciones concomitantes; la aparición de un estado crónico casi siempre es producto de la superinfección.
El diagnóstico se hace por la demostración del antígeno vírico en el suero o en el hígado, o con mayor frecuencia, por la detección de anticuerpo total o IgM. Las técnicas más adecuadas para el diagnóstico son las de radioinmunoensayo o ELISA. El ARN vírico puede detectarse por hibridación del ácido nucleico.
Hepatitis autoinmunitaria
Pronóstico
Los resultados varían. La terapia con corticosteroides puede retrasar el progreso de la enfermedad. Sin embargo, la hepatitis autoinmunitaria puede convertirse en cirrosis y requerir transplante de hígado.
Complicaciones
- Cirrosis
- Insuficiencia hepatocelular
- Carcinoma hepatocelular
- Complicaciones relacionadas con el uso de esteroides y otros medicamentos
Hepatitis por medicamentos
Pronóstico
Por lo general, los síntomas desaparecen cuando se suspende el medicamento causante de la enfermedad.
Complicaciones
En raras ocasiones se puede presentar insuficiencia hepática, pero es una complicación rara de la hepatitis inducida por medicamentos.
Hepatitis idiopática crónica
- Ausencia de antecedentes de hepatitis viral o exposición tóxica
- Hiperglobulinemia y autoanticuerpos
- 75% de los casos: mujeres con otros desórdenes autoinmunes
- Mejoría con corticoesteroides
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2008
